盐城基本医疗保险门诊专项用药保障办法

为提高盐城基本医疗保险门诊专项用药保障水平，进一步满足参保人员门诊用药需求，切实减轻个人医疗负担，实现门诊专项保障与门诊特定病种保障的一致性和有效衔接，决定实施门诊专项保障病种与国家谈判药对应使用的管理办法，推进国家谈判药门诊进一步落地。现将盐城基本医疗保险门诊专项用药保障有关事项通知如下。

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一、盐城基本医疗保险保障范围

相应病种患者（具体病种见“支付标准”）在定点医疗机构门诊购买治疗该疾病的国家医保谈判药品发生的费用，纳入门诊专项保障范围。药品名称、剂型和限定支付范围等按照国家药品目录规定执行，药品目录如有调整，按调整后的执行。

二、盐城基本医疗保险支付标准

盐城市职工和城乡居民医保基金支付不设起付标准，在病种支付门诊药品费用限额内的直接报销比例分别为65%和50%。个人自付部分不计入大病保险支付范围。

（一）慢性丙型肝炎：使用药品为艾尔巴韦格拉瑞韦、来迪派韦索磷布韦、索磷布韦维帕他韦、可洛派韦，该病种累计纳入支付范围的门诊药品费用限额为1万元。

（二）耐多药结核：使用药品为贝达喹啉、德拉马尼，该病种累计纳入支付范围的门诊药品费用限额为5万元。

（三）黄斑变性，糖尿病性黄斑水肿、脉络膜新生血管、视网膜静脉阻塞黄斑水肿（视力损害）：使用药品为康柏西普、阿柏西普、雷珠单抗，3种药品合并计算，该病种每眼累计纳入支付范围的门诊药品费用限额为3万元。

（四）黄斑水肿（视网膜静脉阻塞）：使用药品为地塞米松，该病种每眼纳入支付范围的门诊药品费用限额为1.5万元。

（五）过敏性哮喘（中重度）：使用药品为奥马珠单抗，该病种年度纳入支付范围的门诊药品费用限额为2.5万元。

（六）艾滋病：使用药品为艾考恩丙替、奈韦拉平齐多拉米双夫定、艾博韦泰，该病种年度纳入支付范围的门诊药品费用限额为1.5万元。

（七）地中海贫血（致铁过载）：使用药品为地拉罗司，该病种年度纳入支付范围的门诊药品费用限额为6万元。

（八）特应性皮炎（中重度）：使用药品为度普利尤单抗，该病种年度纳入支付范围的门诊药品费用限额为6万元。

（九）银屑病（中重度斑块状）：使用药品为司库奇尤单抗，该病种年度纳入支付范围的门诊药品费用限额为2.2万元。

（十）溃疡性结肠炎（中重度活动性）：使用药品为维得利珠单抗，该病种年度纳入支付范围的门诊药品费用限额为2.4万元。

（十一）癫痫：使用药品为吡仑帕奈，该病种年度纳入支付范围的门诊药品费用限额为0.7万元。

三、经办流程

参保患者凭二级及以上医疗机构出具的诊断证明或出院小结，到参保地医保经办机构备案后，在定点医疗机构购药，按规定享受门诊专项保障待遇。

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